Boîte à outils des modèles de soins

Soins palliatifs intégrés

patient et infirmierUn modèle de soins intégrés implique la prestation de soins palliatifs, dès le diagnostic de cancer. Il met l’accent sur l’importance d’un aiguillage précoce vers les soins palliatifs, informant les patients que les soins palliatifs font partie intégrante de l’ensemble des soins qu’ils reçoivent et ne constituent pas uniquement un service de soutien dans le cadre de la planification de la fin de vie. Un tel modèle comprend notamment les éléments essentiels suivants :

  • La formation des fournisseurs de soins de santé (FSS) dans ce domaine et une formation axée sur les compétences;
  • Des outils d’évaluation des symptômes et des conseils sur la planification préalable des soins;
  • Des mesures des résultats signalés par les patients, en vue de déterminer ceux pour lesquels l’intégration précoce des soins palliatifs serait la plus profitable.

Les soins palliatifs ambulatoires allègent le fardeau des symptômes et améliorent la qualité de vie et réduisent le recours inutile aux soins de santé chez les patients atteints d’un cancer.

Les équipes de soins primaires qui sont les plus proches de la population et qui sont facilement accessibles peuvent jouer un rôle majeur dans la prestation des soins palliatifs. Leurs connaissances étendues, leurs relations à long terme avec les patients et la possibilité d’effectuer des visites à domicile, ainsi que leur capacité à communiquer avec d’autres ressources de soins et à se coordonner avec elles, permettent aux fournisseurs de soins primaires (FSP) de résoudre les problèmes complexes auxquels sont confrontés les patients.

L’intégration précoce des soins palliatifs permet :

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  • Aux patients et à leurs équipes de soins primaires de prendre des décisions éclairées;
  • Aux patients et à leur famille d’éprouver un sentiment accru d’engagement et d’appropriation des prises de décisions en matière de soins;
  • Une réduction des réadmissions à l’hôpital ou du recours inutile à des soins de fin de vie, diminuant ainsi les dépenses globales du système de soins de santé et améliorant la qualité de vie des patients.

Voici quelques-uns des défis auxquels sont confrontés les FSP lors de l’intégration des soins palliatifs :

  • Acquisition de compétences en conseil psychologique;
  • Manque de lignes directrices normalisées sur les traitements médicamenteux;
  • Difficulté à rester dans la course avec les nouvelles connaissances;
  • Manque de soutien de leur équipe;
  • Contraintes de temps.

Les indicateurs de résultats permettant d’évaluer les effets d’une intervention en phase palliative comprennent des mesures de l’expérience du patient ou des mesures cliniques.

Ce programme, établi entre différents territoires de compétence, appuie l’intégration précoce des initiatives de soins palliatifs, notamment en Colombie-Britannique, en Ontario, en Saskatchewan, en Nouvelle-Écosse, à l’Île-du-Prince-Édouard, à Terre-Neuve-et-Labrador, au Yukon et dans les Territoires du Nord-Ouest. Il comprend trois volets principaux :

  • Une formation interprofessionnelle en soins palliatifs apportant des connaissances et des compétences pratiques aux équipes de soins primaires et de soins contre le cancer et favorisant une approche connectée et collaborative de la prise de décisions;
  • Un recensement précoce des patients ayant des besoins en soins palliatifs, grâce au dépistage systématique des symptômes, à des évaluations fonctionnelles et à des consultations des patients;
  • Des activités de planification et de gestion, notamment la collaboration avec les patients, en vue d’intégrer les objectifs de soins, des discussions sur la planification préalable des soins, la mise en œuvre de la prise en charge régulière des symptômes et des évaluations fonctionnelles.

Les liens avec la collectivité, les soins primaires et les soins palliatifs spécialisés accroissent la valeur et l’incidence d’une telle approche.

Des programmes novateurs, élaborés en Nouvelle-Écosse, en Alberta et à l’Île-du-Prince-Édouard, ont donné aux ambulanciers les moyens de dispenser des soins palliatifs aux patients à domicile. En collaboration avec Excellence en santé Canada, le Partenariat a contribué à étendre et à diffuser ce modèle, en vue d’une amélioration des soins partout au Canada. Il comprend trois volets principaux :

  • Une ligne directrice de pratique clinique ou un protocole propre aux soins palliatifs permettant aux ambulanciers de prodiguer des soins à domicile, sans avoir à transporter les patients au service des urgences;
  • Une formation en matière de soins palliatifs ciblant les ambulanciers;
  • Un outil visant à répartir les objectifs de soins des patients entre les ambulanciers et le reste de l’équipe multidisciplinaire et à permettre des soins conformes à ces souhaits.

Le modèle de soins palliatifs des ambulanciers permet :

  • Que les ambulanciers soient à l’aise et confiants lorsqu’ils dispensent des soins dans le cadre d’une approche palliative;
  • De doter le patient, ainsi que ses aidants, des capacités à prendre en charge les symptômes à domicile;
  • Une baisse du recours aux services d’urgence;
  • Un accès à des soutiens en soins palliatifs, indépendamment du lieu et de l’heure;
  • Une expérience de soins positive pour le patient et sa famille, notamment par le biais d’une diminution du fardeau des soins;
  • La capacité du système à fournir des soins conformes aux souhaits des patients.

En savoir plus sur le modèle d’ambulanciers fournissant des soins palliatifs à domicile26

Une petite collectivité de Nouvelle-Zélande a élaboré un modèle à l’appui de la prestation de services de soins palliatifs dans une vaste région géographique. Un centre de soins palliatifs joue le rôle de plaque tournante centralisant l’expertise en soins palliatifs, offrant des services de soins aux patients hospitalisés et à domicile. Ce modèle en étoile fournit également des services de consultation et des conseils d’experts aux FSP qui en constituent les « rayons » et prodiguent eux-mêmes des soins palliatifs au sein de la collectivité et dans les hôpitaux régionaux.

Le modèle vise à ce que la plupart des soins palliatifs et de fin de vie soient dispensés par des FSP, les spécialistes des services de soins palliatifs n’intervenant que dans les cas complexes et fournissant des conseils, si nécessaire, dans les autres cas.

Le modèle néo-zélandais permet :

  • La collaboration régionale;
  • La normalisation des soins et de la qualité;
  • Un accès équitable aux services dans toute la région et une utilisation économique des ressources.

En savoir plus sur le modèle en étoile de la Nouvelle-Zélande27

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